SIVI VE ELEKTROLİT

Toplam vücut sıvısı (lt): Vücut ağırlığı x 0.6

1.        Hücre içi sıvı (HİS)

2.        Hücre dışı sıvı (HDS): 270 ml/kg

1. Plazma (VA’nın %4-5’i) 

2. interstisyel sıvı 

3. deri ve bağ dokusu interstisyel sıvısı: şok ve dehidratasyon durumunda dolaşımı sağlamak için plazmaya destek sağlar 

Tablo I: Yaşa göre vücut sıvılarının dağılımı (vücut ağırlığına göre yüzdesi)

Tablo II: HDS dağılımı

STARLİNG GÜÇLERİ:

Plazma ve interstisyel aralık arasında devamlı bir sıvı alışverişi olur (yaklaşık 50 ml/dak). O2 ve küçük moleküller hızla geçerken, proteinlerin geçişi lokasyona bağlıdır. Bu sıvının filtrasyon ve reabsorbsiyonu starling güçleri ile kontrol edilir. Bu güçler;

1.        kapiller hidrostatik basınç

2.        interstisyel onkotik basınç (interstisyumdaki albumine bağlı)

3.        kapiller onkotik basınç (dolaşımdaki albumine bağlı)

4.        interstisyel hidrostatik basınç (genelde negatiftir, böylece reabsorbsiyonda değil filtrasyonda rol oynar. Bu basınç ödem gibi durumlarda interstisyel alanda sıvı biriktiğinde pozitifleşir.)

Eskiden filtrasyona uğruyan sıvının sadece %10’unun lenfatiklerle plazmaya döndüğü gerisinin reabsorbe edildiği düşünülürken, şimdi çok daha fazla miktarların lenf yoluyla dolaşıma döndüğü düşünülüyor.

GÜNLÜK SIVI VE ELEKTROLİT DEĞERLERİ:

İdame sıvı: 1500-2000 ml/m2

Na+:70 mEq/m2

K+: 40-45 mEq/m2

Cl-:70 mEq/m2

Glukoz: 60-75 gr/m2

DEHİDRATASYON: Basit olarak negatif vücut su dengesi olarak tanımlanabilir.

İzonatremik, hiponatremik, hipernatremik olarak 3 gruba ayrılır.

1.        Hiponatremik dehidratasyon: Serum Na<130 mEq/lt. HDS azalmış, HİS artmıştır.

2.        Hipernatremik dehidratasyon: Serum Na >150 mEq/lt. HİS’den HDS’ya geçiş olur. Dehidratasyon klinikte yanıltıcı olarak  olduğundan daha az saptanır.

3.        İzonatremik dehidratasyon: Serum Na 130-150 mEq/lt

Dehidratasyonun derecesi (%)= (önceki ağırlık- hasta ağırlığı)/önceki ağırlık x 100

Hafif dehidratasyon: <%5 kayıp

Orta dehidratasyon: % 6-9 kayıp

Ağır dehidratasyon: ≥ %10 kayıp

Tablo 3: Dehidratasyon derecesine göre klinik bulgular

Kapiller dolma zamanı dehidratasyonun en önemli bulgusudur.Tırnak yatağına bastırılır ve rengin eski haline döndüğü süreye bakılır.

TEDAVİ:

1.        İdame

2.        Defisit: Kg x kaybedilen vücut ağırlık persentili x 10

3.        Devam etmekte olan kayıpların yerine konması

İDAME: 

10 kg’a kadar        100 cc/kg

11-20                                     1000+50 cc/kg (10 kilonun üzerindeki her kilo için)

20 üzeri                 1500 +20 cc/kg (20 kilonun üzerindeki her kilo için)

Verilecek sıvı miktarları m2 hesabına göre yapıldığında;

İdame sıvı                            1500-2000 cc/m2

Hafif dehiratasyon               2000-2500 cc/m2

Orta dehidratasyon              2500-3000 cc/m2

Ağır dehidratasyon              3000-3500 cc/m2

Koma-şok                            ≥ 3500 cc/m2

İdame mayi derişimleri: İzonatremik dehidratasyonda da bu mayi derişimleri kullanılır.

3-10 gün                 1 SF+4 D

10 gün-9 ay            1 SF +3 D

>9 ay                      1 SF +2 D

YANIK:

Enflamatuar cevap sonrası artmış kapiller permeabilite sonucu yüksek albumin içeren ödem gelişir.

Hafif yanıklarda tedavi vermezsen enflamasyon azalır, kapiller permeabilite normale döner. Lenf ve plazma proteinleri lenfatikler aracı ile dolaşıma döner. Ödem sıvısı emilir, plazma hacmi normale döner. Fakat >% 40 yanıklarda tedavi verilmezse fatal seyreder.       

Tedavi: 80 ml /kg ringer laktat veya %0.9 SF ilk 4-8 saatte (2ml/kg her %1 yanık alanı için)

             Sonraki 16-20 saatte en az 80 ml /kg devam +idame

Vücut kendini toparlayıp, lenfatik dolaşım normale dönünce Starling güçleri normale döner ve fazla olan plazma hacmi böbrekler yoluyla atılır. Dolayısı ile ALBUMİN VEYA DİĞER KOLLOİDLER VERİLMEZ! Yapılan çalışmalar, albuminin akciğer ödemine yol açarak, mortaliteyi arttırdığını göstermişitir.

HEMORAJİK ŞOK: 

Köpeklerde yapılan çalışmalarda kan hacminin %50’si alınıp 90 dakika sonra geri verildiğinde 2 hafta içinde çoğu köpeğin öldüğü gözlenmiş. Fakat kanla birlikte 50 cc/kg ringer laktat (RL)verildiğinde mortalite azalmış. Hatta alınan her ml kan iin 4 ml RL verildiğinde, sadece kan verilen gruba göre mortalite daha düşük saptanmış.

Öneri: Akut kan kaybı sonucu gelişen şokta kanama kontrol altına alınıp transfüzyon başlanana kadar 100 ml /kg RL verilmesi

SEPTİK ŞOK: 

Endotoksin sonrası gelişen vazodilatasyon sonrası dolaşım ve perfüzyon bozulur. Total kan hacmi normaldir fakat dağılım farklı ve yetersiz olduğu için venöz dönüş bozuk.

Tedavi: İlk 1 saat te verilen sıvı prognoz üzerinde çok etkili. En az 40 ml/kg RL

DİYABETİK KETOASİDOZ

Dehidratasyon derecesine göre ayarlanan mayi miktarı serum ozmolaritesine göre 24-48 saatte verilir. Kan şekeri 300 mg7dl altına düşene kadar litrede 125 mEq Na içeren mayi, 300 mg/dl altına indiğinde ise ½ SF verilmesi öneriliyor.

İSHAL:

Hafif- orta dehidratasyon: ORS (45-60 mEq/lt)

Ağır dehidratasyon: önce iv, sonra ORS

                                 20-40 ml/kg ilk yarım-1 saatte düzelme olmazsa tekrar 

                                 Geriye kalan mayinin yarısı 8 saatte diğer yarısı 16 saatte verilir.

Malnutrisyon +ishale bağlı dehidratasyon: daha az agresif sıvı tedavisi yapılır. Dolaşım ve HDS hacmi sağlanmaya çalışılır. Ödemli hastalarda pulmoner ödemin engellenmesi için verilen sıvı azaltılır.  İv tedavi yanında tolere edebiliyorsa N/G ile yavaş şekilde kalori sağlanır. Hasta şokta,ciddi hasta veya anemik ise kan verilebilir. İdrar çıkışı varsa K tuzları erken başlanır. Klinik ve EKG bulguları Mg tedavisi ile daha hızlı düzelir. Ciddi malnutrisyona eşlik eden ishal sırasında gelişen nöbetlerde Mg etkili olabilir.

·         Ciddi metabolik asidoz durumlarında verilen sıvıdaki klor yükü asidozu artırabilir. Bu durumda bir kısım klorun bikarbonatla yer değiştirdiği izotonik solüsyonlar kullanılır (ör: 140 mEq/lt Na, 115 meq/lt Cl, 25 mEq/lt HCO3)

·         RL laktik asidozu olan veya laktatı bikarbonata çeviremeyen hastalarda dikkatli kullanılmalı

·         Rehidratasyonda asla hipotonik solüsyon kullanılmaz.

·         Hasta çok hipokalemik değilse böbrek fonksiyonları yeterince değerlendirilmeden iv sıvıya K konmaz.

SODYUM DENGESİ

Na, HDS’daki solütlerin %90-95’ini içerir. Plazma ozmolaritesinde belirgin rol oynar.

Plazma osm=2x plazma Na + (glukoz/18) + (BUN/2.8)

Plazma osm=270-285 mOsm/kg

HİPONATREMİ:

Pseudohiponatremi: Hiperlipidemi, hiperproteinemi ve diabetik ketoasidoz gibi serumun solütlerle işgal edildiği durumlara eşlik eder.

Tablo I: Hiponatremi nedenleri

TEDAVİ:

1.        NaCl verilmesi

·         Gerçek plazma kaybı

·         Adrenal yetmezlik

·         Diüretik kullanılması

2.        Sıvı kısıtlanması

·         Ödemli durumlar

·         Uygunsuz ADH sendromu

·         Psikojenik polidipsi

·         Böbrek yetmezliği

Serum Na <125 mEq/lt olduğunda hipertonik tuz solüsyonları kullanılır. Serum Na değeri saatte 1.5-2 mEq/lt’den fazla düzeltilmemelidir. Kronik hiponatremilerde daha yavaş düzeltme uygulanır (<0.3 mEq lt/saat). Hızla düzeltilirse santral pontin myelinozis (flask paralizi, yüz kaslarında zayıflık, konuşma ve yutma bozukluğu, ağrılı uyaranlara yanıt azlığı) gelişebilir.

Konvulziyon varsa; 1 ml/kg /dak hızda ve 12 dakikayı aşmayacak şekilde %3’lük NaCl’ün direkt damardan verilmesi gerekir. Konvulziyon durunca kalan Na gereksinimi 6-8 saatlik mayide verilir.

Sodyum gereksiniminin hesaplanması:

(İstenen Na Değeri- serum Na değeri)x VAx 0.6

K+ eksikliği olan hastada tedaviye K eklenmesi hiponatreminin daha çabuk düzelmesini sağlar.

HİPERNATREMİ:

Tablo II: Hipernatremi nedenleri

TEDAVİ:

Hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir, aksi takdirde beyin ödemine yol açar. Hipernatremik dehidratasyonda kullanılan mayinin litresinde 50-75 mEq (100 mEq’a kadar önerenlerde vardır) Na bulunmalı. Serum Na 150-170 arası ise 50 mEq, >170 ise 75 mEq/lt Na içeren mayiler kullanılabilinir.

Hipernatremik dehidratasyonda hipokalsemi (iv Ca verilebilir) ve hiperglisemi (%25 vakada glukoz>200mg/dl, 1000’e kadar yükselen vakalar bildirilmiş) görülebilir. Hiperglisemi geçici olarak insülinin yetersiz salgılanmasına bağlıdır ve genellikle 36 saat içinde kendiliğinden kaybolur. Tedavide insülin kullanılırsa glukoz hızla hücre içine girer ve beraberinde suyuda sürüklediği için beyin ödemi riski artar. Tedavide kullanılan sıvının %2.5 glukoz içermesi istenir.

Tedavi sırasında nöbet gelişirse antikonvulzan, 3-5 ml/kg %3 NaCl veya intrakraniyal basıncı düşürmek için mannitol veya hiperventilasyon kullanılabilir.

Serbest su formülü=VA x düşürülmesi planlanan Na miktarı x 3(4) + insensible kayıp (30-40 cc/kg veya 400 cc/m2)

İshale bağlı hipernatremik dehidratasyonda kullanılır.

Na’u 1 mEq düşürmek için gerekli su 3-4 ml’dir.