VAZOKONSTRİKTÖRLER

Rejyonal blok uygulamasında vazokonstriktör ilaçlar primer olarak iki amaçla kullanılır.

1. Hipotansiyonu önlemek veya düzeltmek. Bu amaçla intramusküler veya intravenöz verilirler. 

2. Enjeksiyonun uygulandığı bölgede vazokonstriksiyon oluşturmak. Bunun için lokal anestetik solüsyonlara eklenerek uygulanırlar. 

REJYONAL BLOKTA HİPOTANSİYON TEDAVİSİ

Rejyonal blok uygulamasında oluşan akut ve inatçı bir hipotansiyonun tedavisinde vazokonstriktör ajanlar kullanılır. Bu ajanlar kan ve sıvı kaybına değil blok uygulamasına bağlı hipotansiyonun tedavisinde önemlidir. Vazokonstriktör ilaçların tümü aynı yolla etki göstermez. Uygun vazokonstriktör ajan seçilmelidir.

1. Arteriyel konstriksiyon. 

2. Miyokard stimülasyonu ile kardiak out-put' ta artma. 

3. Vazomotor merkezin stimülasyonu. 

4. Venöz konstriksiyonla oluşur. 

Bir rejyonal blok girişiminden sonra kalp hızındaki değişiklikler (taşikardi veya bradikardi) ilacın seçiminde önemlidir.

Periferik vazodilatasyon kadar myokard depresyonunu da yansıtır. Bu nedenle, hem periferik vazokonstriktör etki hem de kalp üzerinde direkt stimülan etkiye sahip olan efedrin sülfat gibi bir ilaç endikedir. 

Periferik vazodilatasyonla birlikte kardiak aktivitedeki artışın göstergesidir. Bu durumda periferik vazokonstriksiyon oluştururken kalp hızını da düşüren fenilefrin gibi bir vazokonstriktör uygulanmalıdır.  

Rejyonal blok uygulamalarında proflaktik olarak vazokonstriktör ajan kullanımı doğru değildir. Çünkü: 

1. Hastaların bir çoğunda tedavi gerektiren bir hipotansiyon oluşmaz. 

2. İstenen etkinin sağlanabilmesi için ilacın enjeksiyon zamanın önceden belirlenmesi mümkün değildir. 

3. Sıklıkla vazokonstriktör ajanın dozu yetersiz kalır ve hipotansiyonu önlemez. 

4. Tek başına veya başka bir ajanla birleşmesi (örn. oksitosik) halinde ciddi bir komplikasyon oluşturabilir. 

En doğru yöntem, hastanın dikkatli monitörizasyonu ve hipotansiyon oluştuğunda hemen bir vazokonstriktör ajanın (tercihen fenilefrin) kan basıncı normal değerine yükselene kadar intravenöz (bolus veya drip) olarak uygulanmasıdır.

VAZOKONSTRİKTÖR İLAÇLAR

Kan basıncı blok öncesi değerine ulaşıncaya kadar 2 - 5 dakika aralarla, 10 - 25 mg dozda intravenöz olarak uygulanır. 

Etki mekanizması: Hem alfa hem de betamimetik etkiye sahiptir. Alfamimetik etki ile arteriollerde vazokonstriksiyon oluştururken beta mimetik etki ile (+ inotrop ve + kronotrop etki) miyokard stimülasyonu sonucu kardiak out-put`ta artma oluşturur. 

İntermitant olarak intravenöz 1 - 2 mg dozda uygulanır. Ancak, fenilefrin çok güçlü bir ilaçtır ve Moore, en iyi uygulama yolunun damla enfüzyon (drip) yöntemi olduğu düşüncesindedir. Drip solüsyon 1 ml, %1 (1 ml = 10 mg) fenilefrin, 500 - 1000 ml serum fizyolojik veya % 5 dekstroz solüsyonu içine konarak hazırlanır. Başlangıçta hızlı (100 - 180 damla/dakika) daha sonra, kan basıncının blok öncesi değere ulaşmasını takiben stabilizasyon sağlanana kadar idame dozunda (20 - 40 damla/dakika) enfüze edilir. Hipotansiyonun düzeltilmesinde bu yöntem Moore' un tercih ettiği uygulamadır. Drip enfüzyon tekniği ile postoperatif devrede blok geri dönene kadar güvenle devam etme ve dakika dakika kontrol olanağı vardır.

Etki mekanizması: Pür alfamimetik bir ajandır. Fenilefrin periferik arterioler vazokonstriksiyon oluşturur. Miyokard üzerinde direkt bir etkisi yoktur. Vazokonstriksiyona sekonder olarak gelişen kardiyak dilatasyon ve atım hacmindeki artma, kompansatuar refleksler veya sino - atrial düğümde depresyona neden olarak bradikardi oluşturur.    

İntravenöz olarak 2 - 3 mg dozda uygulanır. İntravenöz tek dozun etkisi 30 - 60 dakikadır.

Etki mekanizması: Pür alfamimetik bir ajandır. İntramusküler uygulandığında etkisi iki saat veya daha uzun sürer. Kan basıncını direkt periferik vazokonstriksiyon yoluyla yükseltir. Metoksaminin de fenilefrin gibi miyokard üzerinde direkt bir etkisi yoktur. Hipertansiyona sekonder olarak oluşan bradikardi, karotid sinus ve arkus aortadaki basınç reseptörlerinden doğan refleks inhibisyona bağlanır. Atropin vagus üzerinden bu etkiyi bloke eder. 

Metoksamin, efedrin sülfat ve fenilefrinin aksine santral stimülasyona neden olmaz, bu ilaçlarla görülen baş ağrısı tremor, huzursuzluk, bulantı ve kusma gibi santral etkiler görülmez. Ancak santral venöz basıncı yükseltir. Moore`un tecrübelerine göre metoksamin spinal ve epidural bloku takiben oluşan hipotansiyonun düzeltilmesinde değerli bir ilaç olarak yerini kanıtlamıştır. 

İntravenöz 5 - 10 mg`lık dozu takiben 15 - 20 mg intramusküler olarak uygulanır.

Etki mekanizması: Santral sinir sistemini stimüle ederek periferik vazokonstriksiyon ve kardiak output' ta artmaya neden olur. İntramusküler uygulamayı takiben etki süresi ortalama iki saattir.

Levarterenol 1000 ml % 5 dekstroz içinde 4 - 8 mg dozda intravenöz drip enfüzyon tekniği ile uygulanır.

Etki mekanizması: En potent periferik vazokonstriktör ajanlardan biridir, myokard üzerinde etkisi yoktur veya çok azdır. Arteriyel, kapiller ve venöz vazokonstriksiyon oluşturarak total periferik vasküler rezistansı artırır. Levarterenol rejyonal blokta hipotansiyon tedavisinde ancak diğer vazokonstriktörlerin yetersiz kalması halinde uygulanır. 

Metaraminol  500 ml serum fizyolojik veya % 5 dekstroz içinde 15 - 100 mg dozda intravenöz enfüzyon yoluyla uygulanır.  

Etki mekanizması: Metaraminolün etkisi levarterenole benzer ancak biraz daha daha zayıftır.

Adrenalin, özellikle myokard hipoksisi sonucu ventriküler fibrilasyona neden olabildiği için hipotansiyon tedavisinde kullanılmaz. Ancak diğer vazokonstriktör ajanlara cevap alınamayan acil durumlarda intravenöz enfüzyon tekniği ile uygulanabilir. Bu amaçla 1 / 250.000' lik solüsyonu kullanılmalıdır (500 ml serum fizyolojik içine 1/1000' lik 2 ml adrenalin konarak hazırlanır).

Rejyonal blok girişimlerinde en iyi sonuçlar 1/200.000 konsantrasyondaki adrenalin solüsyonları ile elde edilir. Bunun için lokal anestetik solüsyonun her 20 ml`si için 1/1000` lik adrenalinden 0,1 ml eklenir. Bir enjeksiyonda 0,25 ml` den (1/1000) daha yüksek dozda adrenalin verilmesi halinde uygun bir premedikasyon alan hastalarda bile reaksiyon olasılığı artar.

LOKAL ANESTETİK SOLÜSYONA VAZOKONSTRİKTÖR EKLENMESİ

Vazokonstriktör ilaçlar 3 amaçla lokal anestetik solüsyonlara eklenir: 

1. Enfiltrasyon bölgesinde kansız bir cerrahi alan oluşturulması. Cerrahi alanda vazokonstiksiyon oluşturarak kanamayı azaltır. 

2. Lokal anestetiğin hızlı absorbsiyonunun önlenmesi. Ajanın yüksek kan seviyesine ulaşmasını ve bir toksik reaksiyonu önlemeye yardım eder. 

3. Cerrahi analjezi süresinin uzatılması. İlacın absorbsiyonunu geciktirerek etkisini uzatırlar. 

Lokal anestetik solüsyonlarla birleştirmek için en uygun vazokonstriktör ilaç adrenalindir. Adrenalinli solüsyonlar lokal enfiltrasyon, field blok, periferik sinir bloku, epidural blok, kaudal blok ve spinal blok için kullanılır. Fenilefrin, Moore tarafından yalnızca spinal blok süresini uzatmak için kullanılır. Uzun etkili vazokonstriktörler; metoksamin ve levarterenol bu amaçla kullanılmamalıdır. 

Aşağıdaki durumlarda vazokonstriktör içeren solüsyonlar kontrendikedir.

1. El ve ayak bileğinin altında, parmaklar veya topuklardaki cerrahi girişimler. Vazokonstriktör içeren solüsyonlar gangrene neden olabilir. 

2. Yaşlı hastalar 

3. Tirotoksik hastalar 

4. Poliklinik hastaları 

5. Hipertansif hastalar 

Aşağıdaki durumlarda vazokonstriktör içeren solüsyonların kullanımından kaçınılmalıdır. 

1. Halothanın uygulandığı genel anestezi: Halothan miyokardın katekolaminlere karşı duyarlılığını artırır. Bu nedenle halothanın uygulandığı genel anestezide istenmeyen bir kardiak yan etkinin oluşmaması için adrenalinli lokal anestetik solüsyon; Yeterli ventilasyonun sağlanması, 1/100.000 veya 1/200.000' lik adrenalin solüsyonu kullanılması ve 1/100,000`lik solüsyondan 10 dakika içinde 10 ml veya bir saat içinde 30 ml`den yüksek doz verilmemesi şartı ile uygulanabilir. 

2. Oksitosik ilaçların uygulandığı obstetrik girişimler: Vazokonstriktör ajanlar ciddi bir hipertansiyona neden olabilir. Oksitosik bir ajanın verildiği obstetrik girişimlerde tüm rejyonal blok uygulamalarında (spinal, epidural, kaudal, paraservikal, pudental blok) vazokonstriktör ajanlardan kaçınılmalı, sade solüsyonlar tercih edilmelidir. Bu iki grup ilaçtan birinin uygulanmasından sonraki 3 - 6 saat içinde diğerinin uygulanması halinde ciddi, inatçı, tehlikeli ve hatta bir beyin damarının rüptürü sonucu beyin hasarı ve hemiplejiye neden olan bir hipertansiyon gelişebilir. Vazokonstriktör, oksitosik veya bunların birlikte uygulanması ile oluşan ciddi hipertansiyonun tedavisinde Na nitroprusit, spesifik alfa blokör ajanlar veya dehidrobenzperidol (DHB) ve klorpromazin (largactil) uygulanabilir.  

3. Subaraknoid (spinal) blok: Spinal blokta adrenalinli lokal anestetik solüsyon uygulanmamalıdır. Adrenalin anterior spinal arterde vazokonstriksiyon oluşturarak omurilikte hasara ve nörolojik sekellere neden olabilir. Anterior spinal arter sendromu genellikle aniden ortaya çıkan, flaks tipte motor paralizi ve normal myelogram ile karakterize bir klinik tablodur. Erken tanı ve tedavi ile sıklıkla reversibl bir komplikasyondur. Moore, 20 yılda 12000`den fazla spinal blok uygulamasının 9000`inde prokain veya tetrakain ile bir vazokonstriktör uygulamış (85 hastada efedrin sülfat, 7000 hastada adrenalin, 2000 hastada ise fenilefrin) ve hiç bir kalıcı komplikasyon saptamamıştır. 

Vazokonstriktör ajanın yüksek dozu toksisiteye neden olur. Bu tip reaksiyon nadir değildir ve lokal anestetik ajanın oluşturduğu sistemik toksik reaksiyonun başlangıç veya stimülasyon devresine benzer. Ancak, vazokonstriktör ajanın oluşturduğu sistemik toksik reaksiyonda kan basıncı ve kalp hızı artarak devamlı yüksek kalırken, lokal anestetik ajanın oluşturduğu toksik reaksiyonda kan basıncı ve kalp hızında başlangıçtaki artışı hipotansiyon ve bradikardi takip eder. Bu nedenle rejyonal girişimlerde hastanın kan basıncı ve kalp hızının sık aralarla kontrol edilmesi reaksiyonun nedeninin tanımlanması açısından önemlidir.

Semptomlar: Solukluk, terleme, çarpıntı, endişe, taşikardi, aritmi, dispne, hiperpne ve hipertansiyondur. 

Tedavi: 

1. Oksijen ve yapay solunum: Öncelikle maske veya balon yoluyla oksijen uygulanmalı, 

2. Tiyopental: Ciddi bir hipertansiyon, endişe ve korku halinde bir dakika ara ile çok düşük dozlarda (50 mg) tiyopental intravenöz olarak verilmelidir. Bu yöntemle genellikle tatmin edici bir tedavi sağlanır. 

3. Alfablokörler, Na nitroprusit, klorpromazin, Eğer istenen cevap alınamaz veya hipetansiyonun ciddiyetine göre bu ilaçlar uygulanabilir.